甲方： 乙方：
委托代表人 ： 身份证号码： 公司地址： 家庭住址：
兹有用人单位 (以下简称甲方)与其单位员工(性别： ，身份证号码： ，以下简称乙方)从 年月 日发生劳动合同关系，在 年 月 日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其 受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》(20__年1月1日起施行)，第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月(该标准数据由社保局提供)。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月_7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月_9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：(一次性伤
残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币元，大写金额为： ;
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止;
三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;
六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛;
七.本协议一式两份，自双方签章之日起生效。
甲方(公章)： 乙方签字(签字/手印)：
年 月 日 年 月 日
甲方：__公司。
法定代表人：
乙方：__，男，身份证号：，住__
甲乙双方于 年 月 日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方工地所受的伤为工伤;
二、甲乙双方共同确认，以__司法鉴定中心作出的鉴定结论为准，即乙方为__级伤残;
三、甲方总计赔偿乙方金额：包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金\营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费),合计人民币：__(大写：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在签订本协议时，实际应向乙方一次性支付：__元(大写：__圆正)。
四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙方均无权就本工伤一事向__公司提出其他任何要求;
五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。
六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
七、双方认为需要约定的其他事项：
1、
2、
八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。
甲方：__公司 乙方：
代表人：
年 月 日 年 月 日
甲方(单位)：
乙方(工人)：
地址：
身份证号码：
乙方于__X年4月份在____×发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住院，经医院治疗后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。
2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，充分体现公平、合理。
5、双方约定，乙方所有治疗凭证交由甲方保管，如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
附：乙方身份证复印件
甲方签字： 乙方签字：
日期： 日期：
甲方(用人单位)：______________
乙方(工人)：__________________
乙方于______年______月______日在______区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费______，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______元(大写：______元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字：_______
乙方签字：__________________
日期：______年______月______日
甲方：————有限公司(用工企业名称)
法定代表人：—————— 委托代理人：——————
乙方：———— 系受害人——————之————(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理——————死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：——————
甲方单位职工————，因工作原因于————年——月——日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。————于————年——月——日生，供养亲属情况：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理————死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金————元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金————元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金————元;
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方————元。
上述一、二、三、四项合计人民币————元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)
委托代理人：
乙方：
——年——月——日
甲方：___________________身份证号码：___________________
委托代理人：___________________
乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________
丙方：___________________身份证号码：___________________
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：
父亲：_____________年龄_____________ 职业_____________住址_____________
母亲： _____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
妻子：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
子女：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
子女：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
为妥善处理 死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、丧葬事宜
甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)
二、赔偿金额：
甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。
三、付款期限
双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整
四、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
五、见证条款：
丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议
六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。
甲方：(盖印) 乙方： 丙方：
委托代理人：
__________年_______月________日
