在我们平凡的日常里，大家逐渐认识到责任书的重要性，通过签订责任书，我们可以清楚地认识到自己的责任和职责。拟定责任书的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编为大家收集的学生安全责任书，仅供参考，欢迎大家阅读。
我校本班(一年级)于20xx年1月13日起为学生放寒假，为了切实做好学生人身安全的各项工作，坚决杜绝寒假期间学生发生安全事故，特与学生、学生家长签定寒假安全责任书：
一、学生家长责任：家长是学生的法定监护人，对学生寒假期间安全负全部责任，要加强对学生的全面教育及监护，把学生寒假期间防交通事故、防溺水，防火、防触电、防汛、防自然灾害以及网络安全、文明度假、安全自救等作为教育防范重点，切实担负起监护人应尽的责任和义务。
二、学生责任：提高安全防范意识，保证自身的生命和财产的安全，在寒假期间必须做到：
1.交通安全：要自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍嬉戏，不攀爬车辆，不乘坐无牌照的机动车;不随意横穿公路，要走斑马线;遵守公共秩序，排队候车，文明乘车，车未停稳不得靠近车辆，上下车时不得拥挤，乘车主动让座，不在车厢内大声喧哗等。
2.防溺水安全：严禁私自或与同学(朋友)结伴到水库、河流、水坑、池塘等危险地带玩耍、洗澡、钓鱼、游泳(游玩)、戏水、划船;如遇溺水事故，不得盲目施救，要呼救成人帮助。
3.用电安全：要在家长的指导下逐步学会使用普通家用电器;严禁乱动室内外电线、灯头、插座等用电设施设备，严禁在标有禁止、禁行、危险等标志的用电设施设备处玩耍、逗留、攀爬等。
4.防火安全：不玩火，不携带火种，不在山上或林间等易燃地方野炊、生火，不接触易燃易爆物品，不燃放烟花、爆竹等。发现火灾要及时拨打火警电话，不逞能上前扑火;要在家长的指导下小心、规范、安全使用煤气、液化气灶具等。
5.饮食安全：要自觉养成良好的个人卫生习惯和饮食卫生习惯;不购买“三无”食品、过期食品、霉烂变质食品;不随便吃不认识的野果，蔬菜及瓜果要洗净后才可食用，防止食物中毒。
6.防汛安全：要注意防雷、防雨，雷电天气不使用铁杆雨伞，不在大
树及高大建筑物变电设施下避雨，避免被雷电击中;大雨天气，不要外出，如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛;高温天气，长时间在野外要采取有效降温措施等。
7.自然灾害安全：不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁涵洞下水口、陡坡等事故多发地区游玩;要掌握野外防灾自救常识，不参加带有危险性的户外旅游活动，坚决杜绝到人迹罕至的地域或未向游人开放的区域旅游或探险。
8.网络安全：要文明使用网络，不轻信陌生人的网上邀请，不和网友私自外出见面、外宿和远游，防止被绑架、拐骗或走失;禁止未成年人进网吧、录像室、歌舞厅等娱乐场所;禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏及观看内容不健康的影视等。
9.文明度假：要爱护公共设施，不乱写乱画，不乱扔垃圾;要养成良好的个人习惯，不抽烟，不喝酒，不赌博，不摆阔气乱花钱，不打架斗殴。
10.掌握安全自救常识：要利用闲暇之余，学习掌握一定的安全自救知识，防患于未然。要熟识报警电话(火警119、盗警110、急救120 、交通事故122)。
尊敬的家长，为了孩子的健康成长，为了孩子的美好未来，希望您密切配合学校的工作，将安全工作落到实处，若寒假期间学生发生任何安全事故学校和学校教师不付任何责任。
xxx
20xx年xx月xx日
一、学生每次上完实验课后，实验室工作人员必须关好门窗和电源；
二、实验室工作人员要经常对门、窗、电等进行检查，杜决一切不安全的隐患；一旦发现问题，及时向科室领导汇报；
三、实验室工作人员必须坚守工作岗位，对于擅自离岗造成的安全事故负直接责任；
四、实验室工作人员对实验配备的安全设备必须会使用；
五、实验室工作人员不能随意将实验设备带出实验室；
六、实验室工人员对于易燃，易爆物品要妥善保存；
七、实验室工作人员是实验室安全防护的直接责任者，应随时随地按照本制度进行检查，做好安全防范工作。
实验室工作人员（签名）
2xxx年12月25日
为预防在校生违法犯罪，维护学生的人身安全，根据上级有关指示精神，加强对学生的遵纪守法教育和安全教育是学校与家庭教育义不容辞的义务和责任。为做好此项工作，签定此项责任书。
1、学生家长或其他监护人应教育学生不得有下列不良行为：
⑴旷课、夜不归宿；
⑵携带管制刀具；
⑶打架斗殴、辱骂他人；
⑷强行向他人索要财物；
⑸偷窃、故意损坏公物；
⑹观看、收听色情、淫秽等不健康的音像制品及读物；
⑺进入法律法规规定未成年人不适合进入的营业性歌舞厅等场所；
(8)男、女生不正常交往，早恋现象；
（9）参与赌博或变相赌博；
（10）私自下河游泳；
（11）在规定的在校时间内，擅自离校；
（12）其他严重违背社会公德的不良行为。
学生在校期间，若发生上述不良行为，学校将按有关规章制度对该生进行严肃处理。家长或其他监护人要根据学校对该生的处理决定配合教育。如果学生具有上述不良行为而又不服从学校管理教育，由此导致的任何后果的，一切事故责任由家长承担。
2、家长发现教唆、威胁、引诱未成年人违法犯罪的情况应向公安机关报告。
家长要教育学生加强对犯罪和人身安全的自我防范，教育学生要有保护意识。学生家长应配合学校对学生进行安全教育，教育学生时刻注意安全，一切按学校的各种规章制度、规程、程序去做，学生在校期间发生以下行为或导致后果的一切事故责任由家长承担：
（1）在校期间，学生因违反校规导致的安全事故。
（2）学生上学、放学、返校、离校途中发生的意外事故；
（3）学生自行外出或者离校发生的意外事故；
（4）放学后，节假日或假期学校工作时间以外，学生自行到校活动或者放学后，滞留学校期间发生的事故，学校管理并无不当的，以及其它在校管理职责外发生的意外事故。
班学生签字：xx
家长签字：xx
日期：xx
根据学校相关规章制度的要求，为切实保障广大同学的人身和财产安全，杜绝安全隐患，现要求全体住宿同学必须严格遵守学校有关学生住宿管理的规章制度，认真履行《寄宿生管理条例》的各项规定，提升防范意识，明确防范责任，全体住宿同学必须严格做到以下几点：
1.禁止私拉乱接电线，拆卸改装宿舍里的电气设施，宿舍内设备出现问题及时报告。
2.禁止在宿舍里使用和存放电炉、电热杯、微波炉、热得快、吹风机、电夹板、电热宝、电热水袋、电动自行车电池充电器、酒精炉、音响、炭火炉等电器设备。
3.禁止宿舍内存放易燃、易爆、剧毒等危险品和管制器械。
4.离开宿舍时切断宿舍电源；禁止在宿舍内使用明火、点蜡烛、点蚊香、吸烟。
5.禁止将流动食品带入宿舍，禁止在宿舍内酗酒、赌博、打牌，自觉抵制淫秽、邪教等非法内容的各种资料。
6.保管好个人物品，不擅自动用他人物品，不擅自留宿外人，拒绝让陌生人员进入宿舍。
7.宿舍无人时，必须关好门窗，锁好宿舍门和箱柜，休息时要插好门栓。
8. 遵守学校作息时间，不晚出、不晚归、不夜不归宿，有特殊情况及时向班主任或专业部请假。
9. 自觉维护宿舍正常秩序，不在宿舍内大声喧哗、打闹，服从宿舍工作人员的管理。
10.爱护消防设施、器材，不擅自挪动、拆装和毁坏消防设施，不堵占消防通道。
11.积极配合学校有关部门进行的各项安全检查，接受有关部门的整改意见。
12.其他有关事宜，自觉按学校相关规定执行。
以上几点，全体住宿学生要认真执行、坚决做到，否则由此而引起的认识安全，财产安全等一切损失和责任，由肇事人承担。
XXX
XXXX年XX月XX日
尊敬的家长：
关爱幼儿的身心健康，保证幼儿的安全，是幼儿园和家长的共同责任，为达到家园一致教育的良好效果，特制定如下安全接送协议，望家长理解配合。
一、为安全起见，请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入园。幼儿来园前请家长注意查看幼儿的口袋，如发现有危险物品（如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃、打火机等物品，易堵塞幼儿呼吸道的食品）应立即取出，并及时对孩子进行教育。
二、一般情况，不要让幼儿无故缺席、迟到。孩子因各种原因不能来园，请事先向教师递交假条做好请假工作并备案。
三、孩子的接送：原则上由父母亲自接送，如有困难委托他人接送时，为了安全，被委托来接送幼儿的人，应具备完全行为能力（年满十八岁以上的正常人）。并请提前联络老师，将被委托者之姓名、性别、年龄、特征、衣着与孩子之间的关系告诉老师。
四、幼儿由接送人从老师手中接过后一切安全问题由接送人负责。为保证孩子离园时的安全，请家长注意：离园时，因幼儿和家长过于密集，为了确保幼儿的安全，请在接孩子时能尽快离园，如需带孩子在户外场地玩耍，切记要做好安全防护工作，如在此期间发生意外，一切责任由家长自负。
五、未经许可，家长不要擅自进入幼儿教室；
六、幼儿来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。
责任人：XXX
日期：20xx年XX月XX日
甲方：xxx小学
乙方：食堂从业人员xxx
为了确保全校师生的身心健康，保证食品卫生安全，构建和谐校园， 特与学校食堂从业人员签订安全责任书。甲方负责加强对学生的食品卫生安全教育，遵守就餐时的纪律，听从从业人员的安排。甲方加强对食堂的卫生安全督促检查。乙方必须做好以下事项：
一. 食堂的从业人员要按规定办理好相关手续，合法经营，严格执行《食品卫生法》，定期参加体检。
二. 食堂从业人员要当天购买新鲜、无毒、无公害的物品。
三. 所卖饭菜要清香可口，不能有异物残留其中。态度谦和，服务热情周到，关心师生身体。
四. 所出售的食品要保证煮熟煮透，不得出售变质变味食品。食品实行留样制。
五. 要按规定做到有储藏间、工作间，食品生熟分离，并根据季节的变化做好冷藏保鲜工作。
六. 保持好室内及周边环境清洁卫生，严禁他人进入操作间。
七. 随时接受学校及上级的食品卫生安全检查，对所指出的问题及时整改;若对各级检查时提出的问题整改不及时或不整改，学校将提请有关部门予以强制执行。
八. 若因食堂食品引起的学生中毒事件，将根据事故的大小由从业人员全部承担相应的经济、法律责任，学校概不负责。
九. 此责任书一式二份，自签字之日起生效。
甲方签字(签章)：
乙方签字：
年 月 日
为做好学生安全工作，消除不安全隐患，从以往的事故和事件中吸取教训，居安思危，警钟长鸣，根据上级指示精神，结合我校实际决定与教师签订责任书。
1、“隐患险于明火”：班主任教师要牢固树立“安全第一”的思想，把安全教育工作当作一件大事来抓。利用班会课、辰会课开展内容丰富、生动活泼、形式多样的教育活动，并定期查找不安全隐患，发现问题及时解决，对忽视安全工作而导致事故发生的班主任教师要严肃处理。
2、“防范胜于救灾”：体育课、活动课教师要树立安全意识，课前必须做好准备活动，避免肌肉、韧带拉伤和其他损伤；课前教师要认真检查场地和器材，课上要有组织地、科学地锻炼或进行游戏活动。采取有效措施，积极预防损伤事故。对有下列情形之一出现事故的要追究相关人员责任：
（1）准备活动不充分
（2）未检查场地，体育器材失修
（3）运动疲劳
（4）玩忽职守、缺乏组织性、纪律性。
各科任教教师要保证本堂课学生安全（包括实验课），因教师课上串岗、离岗造成安全事故的，学校追究教师的责任。
3、“体罚猛于洪水”：教师要端正教育思想，关心每位学生，特别是对品行、学习等方面有困难的学生应施以特别的爱，耐心教育、帮助，不歧视，更不能体罚；如因体罚、变相体罚或教育方法简单、语言粗暴、讽刺、挖苦等造成学生身心健康受到伤害，离家出走或其它事故的追究相关人员的责任。
4、“责任重于泰山”；学校认为：做好安全检查工作意义重大，要求全体教师本者对教育事业、对学校、对少年儿童高度负责的态度，严密防范，通力协作将安全工作做深、做细，确保教育，教学工作的顺利进行。
班主任签字：xxx
育（科任）教师签字：xxx
学校主管签字：xxx
为了确保学生的人身安全，根据中央和省、市(县)有关安全工作的要求，根据《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，经班主任、家长和学生商议签订本责任书。
一、学生要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。
二、班主任要配合学校做好学生安全教育工作。
三、班主任在平时要加强教室、运动场、活动场所等场地的安全检查，随时向学校报告，及时消除安全隐患。
四、班主任应与学生共同商量，建立班级安全制度。
五、家长是监护人，对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。
六、家长要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。
七、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。
八、学生要听从老师、家长关于安全的教导，不做不安全的事。
九、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪，遵守法律、法规。
十、当安全事故发生后，班主任和家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤学生。
十一、本责任书每学年签订一次，校长、班主任、家长都要签名，从签订之日起生效。
校 长：_____
班 主 任：_____
家 长：_____
学校(盖章)：_____
尊敬的家长朋友们：
关注幼儿生命安全和健康成长，是社会、幼儿园和家长都有责任和义务。特别是父母作为孩子的第一任老师，更应当经常给孩子讲解交通安全常识，平时在接送孩子过程中，应当以身作则，自觉严格遵守交通法规，让孩子从小养成“文明交通、安全出行”的良好行为习惯。请广大家长切实担负起监护人责任，承诺做到以下几点：
一、严禁驾驶无牌、无证、报废、超员车辆及农用车、三轮汽车、载货汽车，违规电动三轮四轮车接送孩子。
二、严禁孩子未满12周岁骑行自行车、未满16周岁骑行电动自行车上路。
三、配合幼儿园加强对孩子的交通安全教育，督促不在道路上嬉笑打闹玩耍，在道路上行走要走人行道，没有人行道要靠右行，横过马路要走斑马线等过街设施，遵守交通信号灯，做到“一停、二看、三通过”。
四、家长骑行电动自行车接送孩子上的，要自觉遵守交通规则，做到车辆有牌证、靠右行、戴头盔、不逆行，横过马路要下车推行、走斑马线，不随意穿插横穿掉头，严格遵守交通信号灯，严禁酒后驾驶，严禁使用电动自行车搭载两名（含两名）以上儿童上、下学。
五、遵守《xx市违规电动三轮四轮车管理的公告》，做到：xx月xx日起，不在限行区域（东至减河西大道（含），西至运河大道（含）北至天衢路（含）南至东风路（含）），限行时段（6时—20时）停放和通行违规电动三轮四轮车。
此责任书由家长签字后，交由教育部门和交警部门留存备案。请家长朋友尽到责任义务、履行上述承诺，为孩子、自身和他人的安全尽到责任。
xx幼儿园
xx月xx日
为配合学校加强对20xx届毕业学生离校管理，促进学校相关工作的。正常开展，维护正常的教育教学秩序，同时也为规范自己离校期间的言行举止，树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求，本人自愿签订20xx届毕业学生离校安全责任承诺书，现承诺如下：
1、本人因自身原因，自愿申请离校，离校起止时间为：20xx年xx月xx日至x月x日。
2、离校期间，本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故，责任由本人自负。
3、离校期间，我将严格按照学校有关部门工作要求（如实习、毕业论文等管理规定）完成毕业阶段的相关事宜，若遇特殊情况将及时办理相关手续，若因自身原因影响毕业，责任由本人自负。
4、离校期间，我将主动与家长、班主任和学校保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。
本人已完全知晓以上内容，并信守承诺！
xxx
20xx年xx月xx日
为了确保学生在校期间的人身安全，增强安全防范意识，提高安全防范能力，杜绝安全事故的发生，依照上级有关文件精神，结合我校实际，特制订本安全责任书。
1、学校要求四华里以上的学生在校寄读，并对寄宿生实行封闭式管理，无特殊原因，未经班主任或学校领导同意，星期一至星期五放晚学期间(尤其是晚上)一律不准外出。通寄生在上课期间不准外出。禁止学生翻爬围墙进出校园。
2、学生上学、放学路上，星期五放学后，学生必须及时回家，严禁乘坐农用车、拖拉机、漫漫游、无牌无证及其他不安全的交通工具，不准骑自行车。
3、严禁私自下河、塘、水库玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生动物。
4、严禁以任何形式从事赌博活动。
5、严禁到网吧、歌厅、游戏室、录像厅、溜冰场等营业性场所参与任何活动。
6、禁止与社会闲散人员不正当来往，勾搭，更不允许参与他们的活动。
7、严禁喝酒、抽烟、偷盗、损坏公物、翻墙出入、追打吵闹、打架斗殴、顶撞师长、在走廊的栏杆上休息，在校园燃放鞭炮。
8、严禁携玩刀具、易燃易爆及对他人易造成伤害的物品，不准做其他具有危险或可能危及他人的事情。
9、购买食品需到具备卫生健康证条件的商店和餐饮店，以防传染病。
10、周末和假期，家长要加强监护，教育学生子女不准上网、溜冰等，出行注意安全。
11、学生违背有关规定，不听告诫和制止，拒不改正，未到校或私自离校，学校又及时通知了学生的监护人，在此期间造成意外伤害的，学校不负责任。
根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则，为了确保学生的人生安全，认真抓好学生安全教育以及管理的需要，经班主任、家长商议签订本责任书。
一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。
二、班主任要做好学生的安全工作，建立班级安全制度。
三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查，及时向学校报告有关情况，消除安全隐患。
四、学生在校内遇到危险情况时，班主任要挺身而出，保护学生的人身安全。
五、家长是学生的主要监护人，对学生的安全负有主要责任，要认真学习安全知识和安全法规，家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆，注意交通安全，如家长未按要求，学生出现安全问题，概由家长负责。
六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育，严禁学生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。
七、当在园内发生安全事故时，家长或监护人应积极地与班主任配合，采取积极措施救助受伤学生。
八、符合下列条件的即可确定学校无过错，不负责任：
(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;
(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;
(3)学生自杀、自伤，或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;
(4)其它意外因素造成的。
九、本责任书从签字之日起生效，由学校保管。
家长：
学生：
单位：
班主任：
日期：
生命对于我们来说只有一次，健康关系到我们一生的幸福，珍爱生命，关注健康始终是我们的头等大事，为了同学们健康成长。根据《中华人民共和国预防未成年人保护法》《中小学幼儿园安全管理办法》《学生伤害事故处理办法》《*中学校园安全管理规定》特制定*省*中学校学生安全责任书。
一、指导思想：
以人为本，高度关注同学们健康成长。
二、基本原则：
安全第一，预防为主，预防责任事故发生。
三、要求与任务：
1、周末要准时返校(返校时间为17:30至18:50;离校时间为周六16:55)，遵规守纪，服从管理，虚心接受老师的批评教育。正确对待成绩、分数、名次，用良好的积极生活态度对待学习、生活，不得因为考试成绩不理想而出走、轻生。
2、与同学、老师、家长发生矛盾和纠纷时要用理智、冷静、文明的方式处理。决不允许通过动粗、打架的方式解决。不允许拉帮结派，以大欺小的现象发生。
3、体育课、活动课要按照老师的要求严格上课，活动时要注意安全，不得做危险动作以免自己受伤或伤及他人。体育课未下课，不得擅自离开运动场。
4、实验课要严格按照老师的要求按程序实验，实验结束后，不得将仪器、药品带出实验室。
5、课间休息，不得打闹、不得翻越栏杆，课间操、晚自习、早会等上、下楼梯靠右行、不得拥挤、追赶、推拉。遇事要冷静，不惊慌。
6、不得将刀具、棍棒、易燃易爆等危险物品带入学校。
7、原则上不允许将大量现金及其他贵重物品带到学校，如果因需要临时带入学校则须妥善保管。
8、在校期间不得私自接电源、玩火。
9、进出校门一律打卡(校讯通卡)或出示合格假条、有效走读证进出，要妥善保管校讯通卡或走读证，未出示相关证件的同学不得进出学校。
10、上课期间不得离校，因特殊原因要离校，须向班主任请假，凭班主任签发的统一假条，经德育处核实盖章并按规定交班主任备案后方可出校。
11、所有学生星期一至星期六下午第三节课后，不允许出校园，要出校门凭有效走读证或合格假条。周末留宿生需家长同意，经班主任、生活老师签字后到德育处备案，并交两张一寸免冠照片到生活部才能留宿。
12、上学、放学途中要注意交通安全。乘车要坐正规运输公司的车辆，要遵守交规则，特别不得骑飞车，途中不得下河洗澡、玩火、不进“三室两厅两吧”和到危险的地方玩耍。
13、如果遭遇侵害事件(抢劫、敲诈等)要机智处理并报警(110)求助。
14、住校生要按时就寝，不得在校外留宿，不许串寝室，住上床的同学上下要注意安全，饮用水要预防烫伤，洗澡防摔倒。
15、就餐要有序，不挤列，不浪费食物。
16、要注意食品卫生安全，不吃“三无”食品，不吃路边摆摊、设点食品，不喝生水。
17、要注意身体健康，加强锻炼，随季节变化适当添加衣服，夏季要注意预防肠道传染病，春、秋、冬季要注意预防甲流等流行感冒。
18、生病要及时到正规医院就医，并及时报告家长和班主任。
19、没有家长陪伴，不得外出旅游、游泳或在河、塘、堰、坎等危险地附近嬉戏打闹。
20、不得在校外租房居住、不得夜不归宿或留宿他人。
本责任书一式四份由家长、学生、班主任、学校各执一份。
学生:
家长:
班主任:
为了使您的孩子在本培训机构健康快乐的学习，本机构坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全，要求学生及家长配合学校做好学生的安全工作，为此，本培训机构与学生家长签定“学生安全责任书”具体协议如下：
一.学生上，下课必须由家长亲自接送，家长将学生送到机构后必须交其代课教师，课程结束后经教师同意方可离校。如没有家长接送，学生途中遇到任何不安全事故，本机构概不负责。
二.学生上课期间，必须严格遵守本机构的各项规章制度，在教师的指导下开展各项活动，如不听从教师的安排擅自行动，若造成任何不安全后果，责任自负，本机构概不负责。
三.学生上课期间，不允许擅自外出购买各种用品，如若需要学习用品，一律由教师统一采购，禁止擅自行动。如没经教师许可外出，造成任何不安全因素，本机构概不负责任。
四.学生上课期间，需自觉爱护公物，如故意损坏必须照价赔偿，以及因损坏公物而造成的任何不安全事故，责任自负，本机构不承担责任。
五.学生上课期间，如遇特殊情况需要回家，必须向代课教师请假并出示请假条，经教师签字允许后方可离校。如未经教师签字允许，途中如遇任何不安全事故，责任自负，本机构不承担任何责任。
附：本协议一式两份，双方各执一份，自签定之日起生效。如学生就读期满，本协议自动失效。
根据教育部、财政部教职成[20xx]4号文件精神，结合我院实际，为确保学生有效的完成教学顶岗实习，学院与顶岗实习学生就顶岗实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。
一、学生必须如实向辅导员提供实习单位及个人有效的联系方式（电话或QQ号），保证每月跟辅导员联系一次，汇报实习情况。如因提供的联系方式出现问题，造成的后果，一切自负。
二、学生不得到营业性娱乐场所和具有安全隐患的岗位实习；不得从事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、国家规定的第四级体力劳动强度实习劳动；每天顶岗实习不超过八小时。
三、学生应遵守学院有关规章制度：
1、在顶岗实习期间往返要遵守交通规则，结伴而行，保管好自己的贵重物品。
2、不允许独自外出游玩，严禁私自下江、河、湖泊、水塘等游泳。
3、严禁乘坐无证无照非法营运的车辆。
4、保持高度警惕，不要轻信同学、朋友介绍好工作的谎言，以免误入传销歧途。
5、不准无故旷工、旷课、迟到、早退，不准寻衅闹事、打架斗殴或在外酗酒、赌博及从事传销活动等其它违规违纪的行为。
6、不得从事与工作内容无关的应酬。
7、不得私自在外联系住宿。
四、学生应严格遵守实习单位的规章制度：
1、做好身份转换，调整好心态，服从安排，认真履行岗位职责,对单位负责。
2、要按照单位的规章制度办事，遵守单位安全管理规定，遵守操作规程，谨防出现工伤事故。
3、要爱护单位财物。
4、严格遵守保密制度，保守工作秘密。
5、学生离开原顶岗实习单位，另去其他单位时必须及时报告辅导员。
6、在实习单位应尊重指导教师，虚心学习，尽快掌握专业知识和操作技能。
五、若遇到重大问题，学生应及时与辅导员联系，由学院与顶岗实习单位协商解决，学生不得与顶岗实习单位直接发生冲突。若因学生原因造成学院声誉受损，学院将根据有关规定给予相应处分。
六、本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定；学生家长要主动配合，对子女进行安全教育；如学生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由学生及家长承担安全责任，学院不承担任何法律和经济责任。
七、本责任书有效期至学生顶岗实习结束安全返校为止。
八、本协议未尽事宜，双方协商解决。
学生(签字)：辅导员(签字)：
家长(签字)：电话：
联系电话：二〇xx年xx月xx日
